Belastungserleben in der Palliativpflege

Burnout in der Hospiz- und Palliativarbeit

 

 

 

Als Burnout wird ein „...Zustand physischer oder seelischer Erschöpfung, der als Auswirkung langanhaltender negativer Gefühle entsteht, die sich in Arbeit und Selbstbild des Menschen entwickeln“[1] beschrieben. Er entsteht als Folge langandauernder Überforderung ohne angemessenes Korrektiv.[2] Der Psychoanalytiker H. Freudenberger verwandte 1974 als erster den aus der Raketentechnik entlehnten Begriff im psychologischen Kontext.[3]

 

Zunächst wurde das Phänomen als zu hohe Verausgabung in helfenden Berufen wahrgenommen und beschrieben. Diese Einschränkung gilt heute nicht mehr, eine chronische, totale Erschöpfung ist in den unterschiedlichsten Rollen, Funktionen, Berufen anzutreffen: bei Managern, Sportlern, Musikern, Arbeitern, Handwerkern...[4].

 

Häufig verwandte Indikatoren für Burnout sind:

 

 

Der von Christina Maslach entwickelte Fragebogen, der diese Indikatoren operationalisiert, ist auch zur Selbsteinschätzung gut geeignet.[5]

 

Die amerikanischen Psychologen Christina Maslach und Michael P. Leiter sehen die Ursachen des Burnout nicht vorrangig in persönlichen Schwächen der Betroffenen, etwa einem übermäßigen Engagement und mangelnder Abgrenzung hilfloser Helfer, sondern in einem Missverhältnis von Person und Arbeit, an dem maßgeblich die Rahmenbedingungen der arbeitgebenden Organisation und der gesellschaftliche Kontext beteiligt sind. Konsequenterweise empfehlen sie als Gegenmittel Maßnahmen der Organisationsentwicklung und keine psychologischen Trainings.

 

Als Ursachen für Burnout identifizieren Maslach/Leiter:

 

Als Leitlinie der Krisenintervention und Vorbeugung empfehlen sie die Förderung der Identifikation mit der Arbeit. Sie konstatieren, dass Burnout aus einer starken und keiner schwachen Ausgangsposition entstanden ist, denn wer ausgebrannt ist, muss zuvor gebrannt haben.[7]

 

Dieser Perspektivenwechsel weg von der Psychologie des Helfers hin zu einer systemischen Betrachtungsweise ist sicher sinnvoll und entlastend für Betroffene in großen Organisationen (z.B. Krankenhäusern, Altenpflegeheimen), die zunehmend von internen und externen Anforderungen gesteuert werden.

 

Die Frage ist, inwieweit die beschriebenen Phänomene auf die Organisationen der Hospiz- und Palliativarbeit zutreffen. Hospizdienste, Hospize und Palliativstationen sind in der Regel ja kleine Organisationen mit flachen Hierarchien. Sie sind als Gegenentwürfe zu den großen Institutionen des Gesundheitswesens entstanden und wurden von engagierten Persönlichkeiten gegründet, um eine neue Kultur des Betreuens, Begleitens, Pflegens und Behandelns sterbenskranker Menschen und ihrer Angehörigen zu schaffen. Sie können mit James/Field, die sich auf ein Konzept Max Webers beziehen, als sehr erfolgreiche Organisationsentwicklungsmaßnahme gelten, die den oben beschriebenen Burnout fördernden Komponenten in Organisationen Alternativen entgegen setzt.[8] Mitarbeiter in der Hospiz- und Palliativarbeit sind in der Regel sehr identifiziert mit ihrer Tätigkeit, die Arbeitsplätze dort sind begehrt und werden gesucht von Menschen, die endlich so arbeiten wollen, wie sie es sich immer gewünscht haben.[9]

 

Auch wenn im Zusammenhang des Übergangs von der Pionier- zur Differenzierungsphase und der Institutionalisierung der Hospizbewegung einige der oben beschriebenen Phänomene in den Einrichtungen zunehmen, sind sie doch im Vergleich mit anderen Organisationen Inseln einer klienten- und mitarbeiterfreundlichen Organisationskultur. Dies bestätigt auch die 2003 erschienene Studie zum aktuellen Belastungserleben der Pflegenden[10], die auf Palliativstationen und in Hospizen arbeiten, die dort relativ geringe Burnoutwerte und ein überwiegend positives Betriebsklima fand.

 

Gleichwohl gibt es die Erfahrung des Ausgebranntseins auch in der Hospiz- und Palliativarbeit.[11]

 

Jörg Fengler hat in seiner Analyse von Burnout und beruflicher Deformation in den helfenden Berufen fünf Belastungskategorien benannt, die sowohl die Person des Helfers als auch die institutionellen Rahmenbedingungen in den Blick nehmen.[12] Sie sollen hier kurz vor dem Hintergrund ihrer Relevanz für die Palliativarbeit beleuchtet werden:

 

  1. Persönlichkeit und Verhalten des Helfers

Menschen, die einen Helferberuf wählen, entscheiden sich oft sehr früh dafür, häufig entsteht die Berufswahl vor dem Hintergrund einer bestimmten biografischen Erfahrung, d.h. die Helfer kennen die Problematik des Klientels aus ihrer Familiengeschichte. Dies qualifiziert sie besonders, da sie sich gut einfühlen können, es beinhaltet aber auch die Gefahr der Identifikation und Übertragung. Das bedeutet, Hospizmitarbeiter müssen ihre persönliche Geschichte mit Tod, Sterben und Trauer kennen und immer wieder an der Balance von Identifikation und Abgrenzung arbeiten.

Großer Idealismus, d.h. die Bereitschaft für die gute Sache persönliche Opfer zu erbringen und ein hohes Ideal von „richtigem Helferverhalten“ sind in der Hospiz- und Palliativarbeit sehr verbreitet. Die bewusste Pflege von Freizeitaktivitäten, die deutlich im Kontrast zu der beruflichen Tätigkeit stehen, die Abkehr von dem Anspruch, jedem Patienten und seiner Familie ein gutes Sterben ermöglichen zu können, die Begrüßung der Mittelmäßigkeit und die Akzeptanz eigener Unzulänglichleiten können hier heilsam gegensteuern.

 

  1. Belastung in Partnerschaft, Familie, Freundeskreis

 

Es besteht die Gefahr, dass auch im Privatleben die Helferrolle gelebt wird. Die Batterien von Menschen, die sich nur noch mit Sterbebegleitung befassen werden schnell leer sein. Hier gilt es, das Nein – Sagen einzuüben und privat bewusst Kontraste auf die Tagesordnung zu setzen. Es gilt, den heilsamen Unterschied von Person und Berufsrolle bewusst zu machen und zu leben. Pflegenden ist diese Differenzierung oft eher fremd. Ihre berufliche Laufbahn haben sie häufig sehr früh begonnen, die Ausbildungsgruppe war ihre zweite Familie, die Schulleitung hat oft eine Elternrolle übernommen[13], das dort vermittelte Selbstverständnis des Berufs war geprägt von Dienst und Hingabe. Der Aspekt der Fürsorge für die Patienten dominiert häufig im Pflegekonzept. Dies gilt besonders für Pflegende, die bewusst die Hospizarbeit suchen. Für die Menschen dazusein ist ihr Anliegen, die Zufriedenheit der Patienten und der Angehörigen ist ihr Erfolg. Dieses Engagement ist in säkularen Zeiten, in denen die Ökonomie oft im Vordergrund steht, etwas sehr Kostbares und es hat bereits viel bewegt, aber es birgt die Gefahr, dass einzelne zuviel Leid auf ihre Schultern nehmen und selbst krumm werden. Auch andere Berufsgruppen in der Hospizarbeit (z.B. Mediziner, Ehrenamtliche) werden im Angesicht der existentiellen Grenzsituation, in der sterbende Patienten und ihre Angehörigen sich befinden und die ständig einen maximalen Einsatz fordert, häufig Mühe haben, sich abzugrenzen.

 

  1. Belastung durch Klienten

 

Viele der von Fengler beschriebenen belastenden Klientenmerkmale sind eher in der Beratung und Therapie von Bedeutung. In der Hospizarbeit liegt die größte Belastung in dieser Kategorie in dem Merkmal, das Menschen zu „Klienten“ der Hospiz- und Palliativversorgung macht: Sie werden in absehbarer Zeit sterben, und ihr Sterben wird mit Symptomen verbunden sein, die professionelle Unterstützung notwendig macht. Besonders die Mitarbeiter der stationären Einrichtungen begleiten und sehen die außergewöhnlich dramatischen Verläufe. Hier trifft in extremer Weise zu, was Tilman Allert mit Bezug auf Max Weber für alle Professionen im Dienstleistungsbereich formuliert: Es gibt Fachleute, die aufgesucht werden, wenn man mit seinem Latein am Ende ist. Für die Profis, die sich auf diese besondere Situation spezialisiert haben, wird eine Notlage veralltäglicht.[14] Es bleibt eine offene Frage, ob dies in diesem Arbeitsbereich möglich ist. Denn die Notlage, von der hier die Rede ist, ist das Sterben und wenn das Sterben Alltag wird, wie sieht dann das Leben aus? Sich seiner Sterblichkeit bewusst zu werden, ist sicher heilsam und gibt dem Leben seine Qualität, aber sich täglich über Jahre in extremer Weise damit zu konfrontieren hat möglicherweise den gegenteiligen Effekt: die Angst nimmt zu und das Leben kann nicht mehr von seiner unkomplizierten leichten Seite wahrgenommen werden. Der Psychologe Randolph Ochsmann spricht in diesem Zusammenhang von „ständiger ontologischer Konfrontation“[15] und meint damit, dass Professionelle in der Begegnung mit Sterbenden immer an die eigene Endlichkeit erinnert werden. Die Tatsache, dass Menschen ein Bewusstsein haben und daher auch von ihrer Sterblichkeit wissen, gilt als Quelle diffuser existentieller Angst und gleichzeitig als Quelle von Gegenmitteln. Die Terror-Management-Theorie besagt, dass Menschen, um ihr Bewusstsein von Verletzbarkeit, Hilflosigkeit, Bedeutungslosigkeit und Sterblichkeit zu minimieren, einen Selbstwert entwickeln, der aus zwei Komponenten besteht: einer dem Kreatürlichen übergeordneten Kultur und dem Bewusstsein des Einzelnen, dieser Kultur anzugehören und darin eine Rolle zu spielen. Damit gewinnt er eine Bedeutung über seine Sterblichkeit hinaus. In Experimenten wurde nachgewiesen, dass Personen, die an ihre eigene Sterblichkeit erinnert wurden, besonders negativ auf andere Personen reagieren, die ihre kulturelle Weltsicht in Frage stellen und besonders positiv auf Personen, die diese stützen.[16] Die Studie zum Belastungserleben von Pflegenden, die auf Palliativstationen und Hospizen arbeiten belegt, dass sich religiöse Vorstellungen angstreduzierend auswirken.[17] Diese Überlegungen könnten eine Erklärung dafür sein, dass Hospize nach der Organisationstypologie von Henry Mintzberg missionarische Organisationen sind, die von einer gemeinsamen Idee, einer Mission geprägt sind.[18] Menschen, die in dieser Organisation arbeiten, sind in der Regel stark mit dieser Idee identifiziert.

 

Die Tatsache, dass Professionelle in der Hospizarbeit die Erfahrung machen müssen, dass sie trotz großem Engagements und hoher fachlicher Kompetenz nicht immer Leiden lindern können ist ebenfalls ein Belastungsfaktor, der nicht unterschätzt werden sollte.

Da dort häufig Personen arbeiten, deren Herzensangelegenheit genau diese Arbeit ist, und die Identifikation mit dem Sinn dieser Arbeit im Interesse der Angstabwehr noch verstärkt wird, kann es zu einem Erleben von Ausweglosigkeit und Insuffizienz kommen. Wenn man die Tätigkeit gefunden hat, die man schon immer ausüben wollte und sie als etwas sehr Sinnvolles und Wichtiges ansieht, dann darf es nicht sein, dass man sie plötzlich nicht mehr ausüben kann. Das kann dazu führen, dass deutliche Anzeichen von Überlastung nicht ernst genommen werden, da genau diese Arbeit dem eigenen Ideal entspricht und Alternativen nicht vorstellbar sind. Das mehrmalige Übergehen solcher Signale führt dann zu chronischen Erschöpfungszuständen mit Krankheitswert.[19] In der Literatur werden unterschiedliche Stufen des Burnout beschrieben, entscheidend ist, dass das Erleben des völligen Ausgebranntsein immer das vermeidbare Ergebnis eines längeren Prozesses ist, in dessen Verlauf deutliche Warnsignale wie reduziertes Engagement, geringer werdende Freundlichkeit, Schuldgefühle und Aggression mehrmals übergangen werden.

 

  1. Belastung im Team

 

Hier werden sehr unterschiedliche Faktoren beschrieben, was davon zutrifft, hängt von der Geschichte und Kultur des jeweiligen Teams ab. Genannt seien: nachteilige Zusammensetzung (zu unterschiedlich, zu ähnlich), Fehlen von Kontakt und Unterstützung, Fehlen von Rückmeldungen, konzeptionelle Unvereinbarkeiten, Rivalität und Neid, Erfolglosigkeit, direktive Leitung.[20]

Teamsupervision und Teamentwicklung können helfen, die vorhandenen

Probleme zu erkennen und Gegenmaßnahmen zu entwickeln.

 

 

  1. Belastung durch die Institution

Die eingangs zitierten Ursachen von Burnout nach Maslach/Leiter beschreiben diese Ebene der Belastung, die im Verantwortungsbereich des Trägers, der Leitung und des Managements liegt. Auf dieser Ebene werden sich Hospizdienste, Hospize und Palliativstationen am meisten unterscheiden. Wahrscheinlich sind die hier zu nennenden Belastungen aber, wie bereits ausgeführt, eher gering im Vergleich zu den großen Einrichtungen des Gesundheitswesens.

Viel mehr sind die Einrichtungen/Leitungen aufgefordert, die unter 3. beschriebenen durch die Besonderheit des Klientels und der Mitarbeiter entstehenden Belastungen ernst zu nehmen und darauf zu reagieren zum Beispiel durch:

 

·         Das Dilemma ins Selbstbild integrieren, die Spannung zwischen Ideal und Wirklichkeit akzeptieren, aufnehmen, Leitbild, Pflegekonzept entsprechend formulieren.

 

·         Aufbau- und Ablauforganisation so gestalten, dass Mitarbeiter vor Überforderung geschützt sind: Patientenferne Aufgaben in die Stellen integrieren, ein multiprofessionelles Team anstreben mit relativ klar abgegrenzten Aufgabengebieten.

 

·         Grenzen der Dienstleistung gegenüber Patienten, Angehörigen, Öffentlichkeit festlegen und für ihre Einhaltung sorgen, für Mitarbeiter Grenzen des Engagements in verschiedenen Richtungen definieren.

 

·         Für Räume im wörtlichen und übertragenen Sinne sorgen, die weder für Patienten noch für die Öffentlichkeit zugänglich sind.

 

·         Mitarbeiter an Entscheidungen (z. B. über Patientenaufnahme) beteiligen.

 

·         Fallbesprechungen ermöglichen, dazu anleiten.

 

·         Soweit wie möglich Wünsche im Dienstplan berücksichtigen, für ausreichend Aushilfskräfte sorgen, 5 – Tage – Woche praktizieren.

 

·         Leitungsverhalten: die jeweils fehlenden Pole wahrnehmen und entwickeln helfen, z. B. bei der Tendenz das Sterben zu idealisieren gegensteuern, den Schrecken ins Blickfeld rücken, ansprechbar machen. Evtl. Mitarbeiter positiv sanktionieren, die Distanz und Abgrenzung leben und/oder auch Abgrenzung vorleben.

 

·         Bei extrem fordernden Patienten / Angehörigen intervenieren, Mitarbeiter schützen.

 

·         Deutlich machen, dass professionelle Hospizarbeit eher begrenzt sein sollte, berufliche Perspektiven für eine Zeit danach ins Blickfeld rücken. [21]

 

Ute Reimann



[1] Fengler, J: Helfen macht müde. Zur Analyse und Bewältigung von Burnout und beruflicher Deformation. 6.

Aufl.,Stuttgart 2001, 92

[2] Ebd.

[3] Vgl. Overlander, G.: Die Last des Mitfühlens. Aspekte der Gefühlsregulierung in sozialen Berufen am Beispiel der Krankenpflege. Frankfurt 1992, 30.

[4] Vgl. Maslach, C./M. Leiter: Die Wahrheit über Burnout. Stress am Arbeitsplatz und was Sie dagegen tun können. Wien/New York 2001.

[5] abgedruckt in: Fengler 2001, 104

[6] Vgl. Maslach 2001, a.a.O.

[7] Dies., 23ff

[8] James, N./D.Field:The routinization of hospice:charisma and bureaucratization.In:Social Science and Medicine 1992 34, 1363-1375.

[9] Vgl.Palliativstationen und Hospize in Deutschland. Belastungserleben, Bewältigungspotenzial und Religiosität der Pflegenden. Wuppertal 2003. Reimann, Ute/Andrea Marsal:Die Veränderung professioneller Identiät und professionellen Handelns von Pflegekräften in der stationären Hospizarbeit. In: Stationäre Hospizarbeit. Wuppertal 2004, 57-98.

[10] Palliativstationen... a.a.O.

[11] anschauliche Beispiele dafür sind die Fallgeschichten Frau E. und Frau D. in:Reimann 2004 a.a.O.

[12] Fengler 2001, a.a.O.

[13] Vgl. Piechotta, G.:Weiblich oder kompetent? Der Pflegeberuf im Spannungsfeld von Geschlecht, Bildung und beruflicher Anerkennung. Bern,Toronto,Seattle 2000.

[14] Allert, T.:Braucht jede Profession eine Supervision? In: Buer,F.(Hg): Praxisnahe Supervisionsforschung, Münster 1998, 20.

[15] Ochsmann, R.:Kognitive und affektive Konsequenzen ontologischer Konfrontation. In:Trauer. Ontologische Konfrontation, Bericht über die 2. Tagung zur Thanato-Psychologie vom 23.-24.Nov.1989 in Osnabrück. Stuttgart 1991, 76-87.

[16] Ochsmann,R. et.al.:Der Einfluß der Religiosität auf die Konsequenzen der Beschäftigung mit Tod und Sterben. In:Religiosität, Persönlichkeit und Verhalten. Beiträge zur Religionspsychologie. Münster/New York 1996, 182.

[17] Palliativstationen... a.a.O.

[18]Vgl. Reimann,U.: Was können Hospize und ihre Leitungen von Organisationstheorien lernen? In: Die Hospiz-Zeitschrift 23, 2005, 8-13.

[19] Vgl.die zehn Stufen des Burnout in: Fengler a.a.O.,101

[20] Fengler, a.a.O. 69-79

[21] Vgl. Reimann 2004, a.a.O.,93-95.




 

Zwischen Hingabe und Abgrenzung: Palliativ- und Hospizpflege - eine berufliche Sackgasse?

 

 

Die Hospizbewegung hat Organisationen hervorgebracht, die sich ausschließlich der Betreuung und Pflege sterbenskranker Menschen und ihrer Angehörigen widmen. In welche Richtung sollen sie sich in der Zukunft entwickeln? Zu hochspezialisierten Einrichtungen, zu Lernorten, für den Umgang mit einer bestimmten Aufgabe? Ist ihr Fernziel die Integration ihres Wissens, ihrer Kompetenzen in Gesundheitswesen und Gesellschaft und die eigene Überflüssigkeit? Dies ist u.a. eine gesundheitspolitische Frage, die Frage nach Bedarfsgerechtigkeit und Zugänglichkeit des Angebots. Aus der Perspektive der beruflichen Akteure ist es auch die Frage, ob die ausschließliche Beschäftigung mit Sterben und Tod professionalisiert werden sollte und wenn ja, unter welchen Bedingungen.

 

Vor dem Hintergrund dieser Fragestellung erstellte die Autorin in Kooperation mit Frau Andrea Marsal drei Fallstudien zu Berufsbiografien und Entwicklung des beruflichen Selbstverständnisses von Pflegenden, die nach mehreren Jahren aus der stationären Hospizpflege herausgegangen sind. Mit zwei Frauen und einem Mann wurden narrative Interviews geführt und nach den Maximen der kommunikativen Sozialforschung ausgewertet. Die Interviews fokussierten die Zeit vor, während und nach der Hospiztätigkeit.

 

Die Zeit vor dem Hospiz war für alle drei die Zeit der Lehr- und Wanderjahre, eine Zeit der Entwicklung einer beruflichen Identität und des Suchens nach einer ihr entsprechenden Tätigkeit. Sie entdeckten die Hospizarbeit und sahen dort ihren idealen Arbeitsplatz. Die Zeit der Tätigkeit im Hospiz wird zunächst als paradiesisch erlebt, führt dann auf unterschiedliche Weise zu Grenzerfahrungen und zur Konfrontation mit hospizspezifischen professionellen Paradoxien. Nach dem Ausstieg aus der Hospizpflege verlaufen die Berufsbiografien individuell unterschiedlich.

 

Pflegende, die Hospizarbeit wählen und ein Pflegekonzept von Hingabe und Beziehungsarbeit vertreten, riskieren bei mehrjähriger Tätigkeit auszubrennen und haben Schwierigkeiten, angemessene berufliche Alternativen zu finden. Die missionarische Organisation Hospiz läuft Gefahr, solche Entwicklungen zu fördern und sollte mit geeigneten Maßnahmen gegensteuern. Es bleibt eine offene Frage, ob Hospizpflege aufgrund der ständigen Konfrontation der Akteure mit existentiellen Grenzsituationen nur ein vorübergehender Abschnitt einer Berufsbiografie sein sollte.

 

Ute Reimann



Zwischen Hingabe und Abgrenzung: Palliativ- und Hospizpflege – eine berufliche Sackgasse?


Ute Reimann/Andrea Marsal