Zusammenarbeit der Professionen

Die Zusammenarbeit der Professionen in der Palliativpflege – vielseitig, herausfordernd, chancenreich

Die Pflege, Betreuung und Behandlung sterbender Menschen und ihrer Angehörigen ist eine Aufgabe, die nur von mehreren Berufsgruppen und Ehrenamtlichen gemeinsam angemessen wahrgenommen werden kann. Darüber sind sich alle in der Palliativversorgung Tätigen einig. (vgl. z.B. Leitfaden 2007,130) Das bedeutet, dass sich Ehrenamtliche, Seelsorger, Psychologen, Sozialarbeiter, Physiotherapeuten, Mediziner und Pflegende über die Betreuung einer Familie austauschen, verständigen und absprechen müssen. Es ist nicht schwer, sich vorzustellen, dass dies in der Praxis nicht so einfach ist, wie es sich in Handbüchern oder in Leitbildern festschreiben lässt. Hinter den genannten Gruppen verbergen sich mindestens sieben verschiedene Arbeitsweisen, Sprachen, Zeitkonzepte und Zeitbudgets, Ansichten über Gott und die Welt und darüber, was richtig und was falsch ist. Da diese Gruppen selten unter dem Dach einer Organisation tätig sind, sind Absprachen oder gemeinsame Fallbesprechungen schon organisatorisch eine Herausforderung. In der Kommunikation gibt es viel Hürden und Stolpersteine. Die Art und Weise, wie ein Arzt über einen Patienten spricht unterscheidet sich deutlich von der eines Seelsorgers. Eine pflegende Person nimmt andere Themen in den Blick als ein Sozialarbeiter. Die Ehrenamtliche sieht etwas anderes als eine Psychologin usw. Auch darüber, wie notwendig die Kommunikation ist, wie viel Zeit für die Besprechung einer Situation zur Verfügung steht, was den anderen mitgeteilt wird und was aufgrund der Verpflichtung zur Verschwiegenheit eher nicht kommuniziert wird, gibt es unterschiedliche Vorstellungen.

Die große Chance und das vorrangige Ziel multiprofessioneller Zusammenarbeit bestehen darin, Patienten und ihre Angehörigen der Situation entsprechend ganzheitlich zu betreuen. Sie sollen nicht unter- aber auch nicht überversorgt, sondern bedarfs- und bedürfnisgerecht betreut werden. Gerade in der psychosozialen Betreuung überschneiden sich die Berufsgruppen, denn alle sind mit dem Patienten im Gespräch, aber nicht jeder kann Hauptansprechpartner sein. Hier sind Absprachen wichtig, die das Wohl des Patienten und nicht die eigenen Wünsche im Blick haben. Es muss fallbezogen geklärt werden, wer jeweils der Hauptansprechpartner ist, die Betreuung koordiniert und die Absprachen und die Kommunikation einfordert.

Die einzelnen Gruppen können durch den multiprofessionellen Dialog neue Perspektiven gewinnen, über ihren Tellerrand blicken, Aspekte sehen lernen, die sie aufgrund ihrer beruflichen Prägungen eher nicht wahrnehmen können und sie können Aufgaben abgeben, Belastungen teilen, sich in schwierigen Situationen gegenseitig unterstützen. Dies ist im Idealfall integraler Bestandteil der Arbeit und keine zusätzliche Kür, die Zeit für das Eigentliche nimmt.

 

Pflegende haben in diesem Zusammenhang oft eine besondere Rolle. Sie stehen in häufigem und nahem Kontakt mit den Patienten, verfügen über viele unmittelbare Informationen, wissen, wie es Ihr/ihm geht, was gestern anders war, was in der Nacht geschehen ist, wer zum Besuch gekommen ist usw. Sie sind daher eine zentrale Schnittstelle. Diese besondere Nähe zu sehr unterschiedlichen Menschen in unterschiedlich schwierigen Lebenssituationen ist in der Regel die Motivation, in der Palliativpflege zu arbeiten (vgl. Reimann 2004) und wird häufig von Pflegenden als das, was in diesem Beruf Freude bereitet, beschrieben (vgl. Wicks 1998, 84).

MedizinerInnen sind die Berufsgruppe, die in der Regel den zweithäufigsten Kontakt zu Palliativpatienten hat. Ihre Kontakte finden in unterschiedlichen Intervallen statt, abhängig von der Situation und der Einrichtung, ambulant oder stationär, Altenheim, Hospiz, Palliativstation, Krankenhaus. Für ihre Entscheidungen im Kontext von Diagnostik und Therapie sind sie auf die Informationen aus den Wahrnehmungen der Pflegenden angewiesen.

Die Qualität des Informationsflusses zwischen Pflegenden und Medizinern gilt auch im allgemeinen Krankenhaus als „bestimmend für eine effiziente Versorgung von PatientInnen sowie für die Vermeidung von Behandlungsfehlern und Verzögerungen…“ (Loos 2006, 269). Fehlende Teamarbeit, also fehlende partnerschaftliche, vertrauens- und respektvolle Zusammenarbeit ist ein Risiko für Patienten und führt zu schwerwiegenden Qualitätsmängeln in der Patientenversorgung (Wicks 1998, 146f; Albisser Schleger 2008, 73).

Nun ist die Zusammenarbeit von Pflegenden und Ärzten von einer langen, manchmal mühseligen und schmerzhaften gemeinsamen Geschichte geprägt, die das Verhalten und die Kultur dieser beiden Berufsgruppen auch heute noch prägen. Leonard Stein hat sie als Varianten eines Doktor-Schwester-Spiels beschrieben. Das klassische Spiel bestand/besteht darin, „dass die Schwester kühn und initiativ sein sollte, verantwortlich dafür ist, wichtige Empfehlungen auszusprechen, während sie gleichzeitig passiv erscheinen soll. Dies soll sie so gestalten, dass es scheint, als ob ihre Empfehlungen vom Arzt initiiert wurden“ (Stein 1967, 699 übersetzt von der Verf.) Das bedeutet, dass diese beiden Professionen voneinander abhängig sind (vgl. Loos 2006,381), diese Abhängigkeit aber verdeckt wird durch Spielregeln, die die Dominanz des Arztes erhalten und die verhindern, dass es zu offenen Auseinandersetzungen kommt.

Nach Deidre Wicks (1998, 168) sehen Ärzte Schwestern häufig weiterhin als Informationsquelle und als Ausführende für ärztliche Anordnungen, als jederzeit zur Verfügung stehendes Hilfspersonal.

Neuere Entwicklungen verzeichnen eine Auflösung der hierarchischen Ordnung zwischen Pflege und Medizin hin zu einer Eigenständigkeit der Pflege mit unabhängigen Aufgabengebieten und Verantwortlichkeiten. Die Pflege hat entschieden, das alte Spiel einseitig aufzukündigen, für ihre Eigenständigkeit zu kämpfen und eigene Territorien zu definieren. (vgl. Stein 1990, 547)

Stein berichtet von Projekten, in denen Pflegende und Mediziner kollegial und nicht hierarchisch zusammengearbeitet haben und in denen ein Klima von Vertrauen, Arbeitszufriedenheit und großer Zufriedenheit seitens der Patienten entstanden ist (Vgl. Stein 1990, 548).

Diese neue Qualität in der Zusammenarbeit von Pflege und Medizin wird nur möglich sein, wenn beide Gruppen bereit sind, sich von Vorurteilen über die anderen zu verabschieden und bereit sind, sich gegenseitig in ihrem Anderssein und ihrer Gleichwertigkeit zu respektieren. „Verschieden aber gleichberechtigt (different but equal, Wicks 1998, 140)“ könnte als Leitmotiv über einer solchen Vision stehen.

Die Chance, eine solche neue Kultur der Zusammenarbeit zu entwickeln und zu leben ist in der Palliativversorgung besonders gegeben. Hier geht es um die Fürsorge (care) für Patienten, die an einer lebensverkürzenden Erkrankung leiden und in absehbarer Zeit daran versterben werden. Die klinische, wissenschaftliche Medizin, mit ihren objektivierenden Paradigmen und ihrer hierarchischen Organisation spielt in diesem Zusammenhang eher eine untergeordnete Rolle. Erfahrungswissen, Patientennähe, Einfühlungsvermögen und Intuition sind in der Palliativversorgung ausgesprochen wichtig.

Im Umgang mit Schmerzen, in der Wundbehandlung und der Pflege sterbender Menschen hat die Krankenpflege große Kompetenzen (Vgl. Wicks 1998 162ff).

Stationäre Hospize, die Menschen aufnehmen, die in besonderer Weise diese Betreuung benötigen, sind daher pflegerisch geleitete Einrichtungen und sie ermöglichen Pflegenden ein hohes Maß an Autonomie.

„Damals, als das Hospiz noch ganz neu war, da rief mich eine Schwester an, beschrieb die Schmerzen einer Patientin und sagte, sie habe schon mal eine kleine Dosis Morphin sc verabreicht. Da ist mir erst mal die Kinnlade runtergefallen.“

So erinnert sich ein niedergelassener Mediziner an seine ersten Erfahrungen mit der hausärztlichen Betreuung von Hospizpatienten. Später habe er, so erzählte er im persönlichen Gespräch, die Kompetenz der Pflegenden schätzen gelernt und jetzt frage er immer nach deren Informationen und Vorschlägen, lasse sich auch von ihnen auf Fehler hinweisen. Seiner Einschätzung nach seien 90% der Versorgung im Hospiz pflegerischer Natur, sein ärztlicher Beitrag hätte lediglich Hilfsfunktion.

Aus diesem und anderen Gesprächen ergaben sich folgende Empfehlungen für die Kommunikation mit Ärzten:

Die letzten beiden und auch einige andere Punkte gelten auch für die Kommunikation mit anderen Professionen. Auch hier sind Pflegende in der Palliativversorgung häufig die Schnittstelle, sie müssen die Einbeziehung anderer Professionen oder des Ehrenamts initiieren. Dafür sollten sie um die wesentlichen Kompetenzen der anderen wissen.

Für die Zusammenarbeit mit der Seelsorge ist es entscheidend, eine Wahrnehmung und Akzeptanz für spirituelle oder religiöse Bedürfnisse des Patienten und seiner Angehörigen zu haben. Dazu gehört mindestens die Akzeptanz, dass es etwas geben kann, was über die materielle Welt hinausgeht und größer ist als ein einzelner Mensch. Spirituelle Bedürfnisse können sehr unterschiedlich geäußert werden und sind nicht ausschließlich mit der Frage nach Religionszugehörigkeit, dem Wunsch nach Sakramenten, einem Gebet oder dem Besuch eines Seelsorgers zu ergründen. Sie können sich verbergen hinter Schuldgefühlen, dem Wunsch nach Heirat, der Sehnsucht nach dem Schrebergarten, der Trauer um den Verlust eines liebgewordenen Gegenstandes, der großen Bedeutung von kleinen Dingen, der Frage `warum gerade ich, der Angst, im entscheidenden Moment nicht da zu sein (Vgl. Weiher 2008). Wenn Pflegende wahrnehmen, dass ähnliche Fragen großen Raum einnehmen, wäre es sinnvoll, rechtzeitig einen Seelsorger einzuschalten. Denn Seelsorge, ebenso wie die psychosozialen Berufsgruppen, lassen sich nicht wie ein Medikament punktgenau dosieren. Seelsorge, Sozialarbeit, Sozialpädagogik, Psychotherapie und häufig auch das Ehrenamt sind in ihrer Arbeit darauf angewiesen, eine Beziehung zum Klienten/Patienten/Angehörigen aufzubauen und können nicht mal eben zu Frau M. gehen und ihr die Angst nehmen, sie trösten, mit ihr über den Konflikt mit ihrem Sohn sprechen etc. Sie lassen sich nur begrenzt anlass bezogen verordnen, anders als etwa die Physiotherapie bei einem Lymphödem, sie brauchen, um wirksam tätig werden zu können, rechtzeitig einen Platz im Betreuungsboot.

Sind Vertreter psychosozialer Berufsgruppen in die Betreuung involviert, sollte es einen Austausch und eine Abstimmung der beteiligten nahen Betreuungspersonen geben, sonst geben sich die Bezugspersonen am Bett die Klinke in die Hand und Patienten und Angehörige sind schnell überfordert. Ein gleichzeitiger Einsatz von Ehrenamt, Sozialpädagogik, Psychotherapie und Seelsorge neben Pflege und Medizin wird selten sinnvoll sein.

Sehr hilfreich kann es sein, einen Vertreter aus dem oben genannten Kreis regelmäßig in die großen Übergabegespräche einzubinden. So kann er/sie einen anderen Blick auf die Situation der Patienten zur Verfügung stellen, ohne gleich direkt im Kontakt sein zu müssen und er/sie kann selbst entscheiden, ob eine persönliche Intervention sinnvoll ist.

Da die psychosozialen Berufsgruppen und die Seelsorge immer mit persönlichen, individuellen Themen der betreuten Menschen arbeiten, können sie nicht wie Pflege, Medizin und Physiotherapie und die Sozialarbeit mit ihren sozialrechtlichen Aspekten in jeder Übergabe zu jedem Patienten handfeste Fakten zur Verfügung stellen. Sie müssen sehr genau abwägen, was kommunizierbar ist, ohne das Vertrauen Ihrer Gesprächspartner zu verletzen. Aber sie sollten sich an der Kommunikation über die Betreuung in angemessener Form beteiligen.

Pflege hat, wie bereits gesagt, sicher den häufigsten und engsten Kontakt zum Patienten, handelt aber immer auch im beruflichen Auftrag im Rahmen einer Institution und es ist nicht ihre Aufgabe allen Bedürfnissen nach Nähe, Mitmenschlichkeit und Kontakt zu entsprechen. Sie leistet viel Beziehungs- und Gefühlsarbeit, aber immer im Kontext einer Berufsrolle. Wird deutlich, dass einer Familie oder einem Patienten mitmenschliche Nähe und Präsenz und eine neutrale unabhängige Person gut tun würde, so sollte eine ehrenamtliche Person vorgeschlagen und wenn erwünscht, vermittelt werden. An fast jedem Ort gibt es mittlerweile Hospizgruppen oder Hospizdienste, die ehrenamtliche Hospizhelfer vorbereiten und begleiten und vermitteln. Pflegende sollten darauf achten, Ehrenamtliche zu vermitteln, die auf Unterstützung, Erfahrungsaustausch, Supervision und Fortbildung zurückgreifen können. Auch Ehrenamtliche sind dann Teile des Betreuungsnetzwerks und müssen in die Kommunikation eingebunden werden. Sie wünschen sich:

 

Dies ist nur ein kurzer Überblick über die Zusammenarbeit verschiedener Tätigkeitsgruppen in der Palliativarbeit, der angesichts der Vielfältigkeit und Komplexität der Möglichkeiten fragmentarisch bleiben muss. Die gesetzten Schwerpunkte sollen nichts aussagen über die Wertigkeit und Bedeutung einzelner Berufsgruppen.

 

Literatur:

Albisser Schleger,H./Pargger,H./Reiter-Theil, S. (2008): „Futility“- Übertherapie am Lebensende? Gründe für ausbleibende Therapiebegrenzung in Geriatrie und Intensivmedizin. In: Zeitschrift für Palliativmedizin, 9.Jg, 67 - 75

Bausewein, C./Roller,S./Voltz, R.(Hrsg.,2007): Leitfaden Palliativmedizin – Palliative Care. 3.Aufl. München/Jena: Urban&Fischer.

Ewers,M./Schaeffer,D. (Hrsg.2005): Am Ende des Lebens- Versorgung undPflege von Menschen in der letzten Lebensphase. Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber

Kaiser, K. (2005): Beiträge der Weiterbildung zur Professionalisierung der Pflege. Frankfurt a. M.: Mabuse-Verl.

Loos, M.(2006): Neue Regeln im „doctor-nurse-game“? Die Zusammenarbeit von Krankenpflegern und Ärztinnen. In: Dr. med. Mabuse, 161, 36-38

Loos, M. (2006): Symptom: Konflikte - Was interdisziplinäre Konflikte von Krankenpflegern und Ärztinnen über Konstruktionsprozesse von Geschlecht und Profession erzählen. Frankfurt a.M.: Mabuse-Verl.

Stein, L.I. (1967): The Doctor-Nurse-Game. In: Archives of General Psychiatry, Vol 16, 699-703

Stein, L.I. (1990): Sounding Board. The Doctor-Nurse-Game Revisited. In: The New England Journal of Medicine, Vol 322, 546-549

Reimann,U./Marsal,A. (2004): Die Veränderung professioneller Identität und professionellen Handelns von Pflegekräften in der stationären Hospizarbeit. In: Stationäre Hospizarbeit. Grundlagentexte und Forschungsergebnisse zur Hospiz- und Palliativarbeit. T.2. 57-98

Thielborn, U.(1999): Zum Verhältnis von Pflege und Medizin. Stuttgart; Berlin; Köln: Kohlhammer

Weiher, E.(2008): Das Geheimnis berühren – Spiritualität bei Krankheit, Sterben, Tod. Stuttgart: Kohlhammer

Wicks, D. (1998): Nurses And Doctors At Work – Rethinking professional boundaries. Buckingham: Open University Press

 

Ute Reimann




Multiprofessionelle und interdisziplinäre Zusammenarbeit – von den Mühen der Ebene


Ute Reimann/Inge Person